Research in Action: Waarom 2024 een goed jaar voor gezondheidszorg kan worden

Carolyn Bigda: Welkom bij deze speciale aflevering van Research in Action, waarin we een korte blik werpen op de vooruitzichten voor de belangrijkste economische sectoren en de implicaties voor beleggers in 2024. Wij zijn uw hosts, Carolyn Bigda…

Matt Peron: … En ik ben Matt Peron, Director of Research.

Bigda: In deze aflevering hebben we Andy Acker te gast. Hij leidt het Healthcare Sector Team en is tevens portefeuillebeheerder voor verschillende van onze gezondheidszorg- en biotechstrategieën. Andy, welkom bij de podcast.

Andy Acker: Bedankt voor de uitnodiging.

Bigda: Het grote thema in de gezondheidszorg was in 2023 gewichtsverlies. We maakten kennis met een nieuwe klasse medicijnen, de zogenaamde GLP-1-agonisten. Deze geneesmiddelen hebben tot indrukwekkende resultaten geleid op het gebied van gewichtsverlies bij patiënten. Ook zien we signalen van andere positieve bijwerkingen, zoals een vermindering van hart- en vaatziekten, en hebben de sector opgeschud. Kunt u ons een update geven over hoe deze categorie medicijnen zich zal ontwikkelen en wat we hier in 2024 van verwachten?

Acker: Zeker. Je kon het nieuws bijna niet aanzetten zonder iets over deze nieuwe behandelingen te horen. Het is een echte gamechanger geweest. Volgens ons zou dit weleens de grootste sectorkans die we ooit hebben gezien kunnen zijn. Om je een idee te geven: deze producten genereren op jaarbasis nu al een omzet van meer dan 30 miljard dollar per jaar. Toch is de penetratie in de VS pas 5 procent. Dat betekent misschien vier tot vijf miljoen mensen van de 100 miljoen mensen in de VS met overgewicht of zwaarlijvigheid. We staan dus echt pas aan het begin. Volgens ons gaat dit de volgende markt van $100 miljard worden in de gezondheidszorg. Dat zal niet eens zo lang op zich laten wachten, ik denk dat we er vóór het einde van het decennium al zullen zijn.

Waarom is er zoveel interesse in deze behandelingen? De belangrijkste reden is dat het echt een doorbraak is wat betreft de de mate van gewichtsverlies die kan worden bereikt. Interessant is dat deze GLP-1-medicijnen, of incretines - darmhormonen die je in essentie een vol gevoel geven - al zo’n achttien jaar bestaan, sinds 2005. Al waren ze in het begin niet heel effectief. Je moest twee keer per dag een injectie nemen. Nu kunnen we één keer per week een injectie krijgen en 15 tot 20 procent gewicht verliezen. Dat zijn ongekende niveaus van gewichtsverlies die voor patiënten levensveranderend kunnen zijn.

Belangrijker nog: wij geloven dat dergelijk gewichtsverlies ook het resultaat van andere behandelingen resultaten zou kunnen verbeteren en de gevolgen van ernstig overgewicht of actieve ontstekingen zou kunnen verminderen. Onlangs hebben we ontdekt dat deze medicijnen daadwerkelijk het risico op hartaanvallen, beroertes en overlijden verminderen. We hebben ook geleerd, en daarover zullen we in 2024 nog meer te weten komen, over het vermogen van deze middelen om het risico op nierziekten te verminderen. We kijken nu of ze ook het risico op leverziekten en diabetes verlagen. Al met al heeft dit verstrekkende gevolgen. De vooruitgang is ongekend.

Er is op dit moment nog steeds sprake van een capaciteitsbeperking. Wij verwachten dat de capaciteit in 2024 verder zal toenemen, waardoor steeds meer patiënten toegang zullen krijgen tot deze medicijnen. Ook zullen potentiële concurrenten of andere spelers op de markt met nieuws komen. We zullen van alles gaan zien, zoals de eerste gegevens over nieuwe orale behandelingen. Zou het niet fijn zijn als we de mogelijkheid hadden om eens per dag één pil te slikken, in plaats van elke week een injectie te nemen? Daarnaast zullen we minder frequente behandelingen gaan zien. Behandelingen die bijvoorbeeld één keer per maand gegeven kunnen worden in plaats van één keer per week.

Dit is dus een niche die zich zal blijven ontwikkelen. We zullen ook steeds meer over andere bijwerkingen gaan ontdekken. Zo sponsoren de twee grootste bedrijven 36 cruciale onderzoeken die de komende vijf jaar gepubliceerd zullen worden. We zullen dus veel meer gaan leren over de andere voordelen van deze medicatie. Wij denken dat dit uiteindelijk zal leiden tot betere vergoedingen door verzekeraars, en dat voortdurende capaciteitsverhogingen ertoe zullen leden dat deze medicijnen beter beschikbaar zullen zijn. Al met al zijn we van mening dat deze nieuwe behandelingen voor gewichtsverlies een enorme aanjager van groei zullen zijn.

Peron: Dat was uiteraard het grote thema in de gezondheidszorg. Aan de andere kant heeft de sector het dit jaar erg moeilijk gehad, eigenlijk over de hele breedte. Wat is er gebeurd?

Acker: Ja, ik denk dat dit een aantal oorzaken heeft gehad. Ten eerste: het is moeilijk om een beeld bij gezondheidszorg te vormen zonder aan COVID te denken. Natuurlijk staan we op het gebied van gezondheidszorg en biotechnologie in de frontlinie van de strijd tegen die ziekte. Na de uitbraak konden we binnen tien maanden nieuwe vaccins ontwikkelen in plaats van tien jaar. Dat heeft waarschijnlijk miljoenen levens gered. We hebben in de tussentijd voor tientallen miljarden dollars aan producten verkocht ter bestrijding van de pandemie en COVID-19.

Eigenlijk was dit een jaar waarin het COVID-feest veranderde in de COVID-kater. Vorig jaar hadden we nog een omzet van $90 miljard aan COVID-gerelateerde producten, uiteenlopend van behandelingen tot vaccins en diagnostiek. Dit jaar is de pandemie op zijn einde gelopen en was er niet langer sprake van een noodsituatie op het gebied van de volksgezondheid. Als gevolg daarvan hebben bedrijven het dit jaar relatief lastig gekregen. Er worden nog maar weinig mensen gevaccineerd of behandeld tegen COVID. De besmettingscijfers zijn gedaald. Het is nog niet nul, maar al wel aanzienlijk lager dan voorheen.

Je ziet nu hoe dit op bijna de hele zorgsector weegt. Bedrijven als Pfizer hebben hun omzet zien dalen van $100 miljard naar ongeveer $60 miljard. De vaccinverkoop van Moderna is ingestort. Abbott verkoopt veel minder diagnostische producten. In het afgelopen kwartaal rapporteren sommige van deze bedrijven groei met dubbele cijfers in hun kernactiviteiten, maar een daling van 80 procent in hun COVID-business. Dat weegt op de hele sector. We zien dit jaar feitelijk dus een negatieve winstgroei en omzetgroei voor de gehele gezondheidszorgsector. Dat komt zelden voor.

Combineer dit met het feit dat we in 2023 een recessie verwachtten. De gedachte was dat we dit jaar een recessie zouden meemaken. Iedereen in de gezondheidszorg was daarom defensief gepositioneerd, terwijl gezondheidszorg dit jaar eigenlijk niet heel defensief was. Ondertussen is er veel interesse ontstaan in AI [kunstmatige intelligentie] en technologie. We hebben daardoor een grote verschuiving gezien van de gezondheidszorg naar andere sectoren.

Als beleggers proberen we altijd vooruit te kijken in plaats van achteruit. Dit is relatief gezien een van de slechtste jaren geweest voor de gezondheidszorgsector. Maar vooruitkijkend zijn de waarderingen in de sector aantrekkelijk. Het innovatietempo, en hopelijk kunnen we daar zo dieper op ingaan, is hoger dan ooit. We zien dat er meer nieuwe medicijnen worden goedgekeurd dan ooit tevoren.

Toch zijn de waarderingen laag. Nu we 2024 ingaan, zien we mogelijkheden voor een reset waarbij we de winsten zien versnellen ten opzichte van de lage niveaus van dit jaar. De inkomsten en winsten voor de sector zullen, denken wij, terugkeren naar een genormaliseerd niveau, waarbij we weer structurele groei in de sector zullen gaan zien.

Tegelijkertijd zou er, terwijl de gezondheidszorg versnelt, nog steeds sprake kunnen zijn van een potentiële economische vertraging of recessie die gevolgen zou kunnen hebben voor de rest van de markt en een rem op de groei kan zijn. Kijken we vooruit, dan denken we al met al dat de gezondheidszorg- en biotechsector er behoorlijk goed voorstaan met 2024 in het verschiet.

Peron: Die opzet klinkt interessant. Maak je je verder zorgen over de cyclus van de Amerikaanse presidentsverkiezingen? De gezondheidszorg staat daarbij doorgaans onder druk.

Acker: Ja, ik denk dat dit ook mee heeft gespeeld. Altijd als er verkiezingen zijn, zeggen mensen dat dit slecht is voor de gezondheidszorg. Wat interessant is, is dat de twee leidende presidentskandidaten, althans tot nu toe, allebei al president zijn geweest. Ze kunnen dus zeggen wat ze willen, maar ze hadden elk vier jaar de tijd om hun gang te gaan. Bovendien hebben we inmiddels al nieuwe wetgeving aangenomen, de IRA, of de Inflation Reduction Act. We weten wat dat betreft dus wat we kunnen verwachten.

Ik denk dat er wel degelijk wat retoriek zou kunnen zijn, maar de realiteit is dat we al een wet hebben en nu proberen de impact daarvan te achterhalen. Dat heeft een aantal voor- en nadelen, maar ik denk niet dat we wezenlijke veranderingen zullen zien ten opzichte van de situatie op dit moment.

Bigda: Laten we inzoomen op één aspect van de gezondheidszorg, de biotechnologie. Helaas bevindt de sector zich al bijna drie jaar in een bearmarkt. Wat is daar gebeurd, en wat zou voor verandering kunnen zorgen?

Acker: Je hebt gelijk. Biotechnologie heeft onder druk gestaan. Als we naar de brede S&P Select [Biotechnology] Index kijken, dan is die drie jaar op rij gedaald met dubbele cijfers. De laatste keer dat biotechaandelen drie jaar op rij daalden was van 1992 tot 1994. Het jaar daarop stegen biotechaandelen echter met 60 procent.

Op dit moment voelt het dus als een depressie in de biotechsector als je naar de prijs van aandelen kijkt. Wat heeft dat veroorzaakt? Deels is dit vergelijkbaar met wat er in de gezondheidszorg is gebeurd. Er was veel opwinding over de vooruitgang die we boekten tegen COVID-19. Nieuwe vaccins werden snel ontwikkeld en waren bijzonder effectief, wat voor veel interesse in de biotechsector zorgde en veel geld opleverde. Daarbij werden er veel bedrijven gefinancierd waarvan wij dachten dat ze waarschijnlijk nooit levensvatbaar zouden zijn. Je zag dus veel bedrijven met een relatief incomplete en/of relatief zwakke wetenschappelijke basis die op miljarden dollars werden gewaardeerd. Dat had waarschijnlijk nooit mogen gebeuren, omdat mensen onze 90/90-regel vergaten: het feit dat 90 procent van de medicijnen die in ontwikkeling zijn nooit op de markt zal komen en zelfs als dit wel gebeurt, de consensusschattingen 90 procent van de tijd niet zullen kloppen.

Veel van die bedrijven hebben de verwachtingen niet waargemaakt. Veel bedrijven die financiering kregen terwijl dat waarschijnlijk nooit had mogen gebeuren, hebben klinisch niets kunnen bewijzen. Als gevolg daarvan is er de afgelopen jaren sprake geweest van een shake-out. Veel van die bedrijven zijn verdwenen. Bedrijven die voor hun financiering afhankelijk zijn van de kapitaalmarkten, hebben het lastig. Veel daarvan worden nu samengevoegd via omgekeerde fusies, waardoor veelbelovende technologiebedrijven in particuliere handen komen en van de beurs verdwijnen.

Die ontwikkeling zal zich de komende tijd blijven voortzetten. Ondertussen heeft er op de achtergrond daadwerkelijk echte innovatie plaatsgevonden waar we erg enthousiast over zijn. Zo zal 2023 zelfs het beste jaar ooit zijn wat betreft de goedkeuring van nieuwe producten. Er zijn al 59 nieuwe medicijnen goedgekeurd en er zijn er nog tientallen aanvragen in behandeling. Dit zal dus het grootste jaar ooit worden voor de goedkeuring van nieuwe producten. Dat zou je niet zeggen als je naar de aandelenmarkt kijkt.

Wanneer deze producten zijn goedgekeurd, zorgen ze doorgaans voor een nieuwe productcyclus die tien jaar of langer kan duren. We denken dus dat we ons nog steeds aan het begin van een nieuwe groeicyclus in de biotechnologie bevinden, die niet echt wordt herkend door de huidige marktomstandigheden.

Bigda: Wat verwacht je op het gebied van innovatie en de nieuwe geneesmiddelen waar je het meest enthousiast over bent?

Acker: Ik denk dat kanker een van die gebieden is waar er enorme veranderingen plaatsvinden. We gebruiken al 70 jaar chemotherapiemedicijnen waarvan we allemaal weten dat ze effectief zijn, maar veel bijwerkingen hebben. Wat we nu doen is dat we van manieren proberen te vinden om chemotherapie nauwkeuriger te maken. Een voorbeeld daarvan zijn zogenaamde antilichaamgeneesmiddelconjugaten. In plaats van chemotherapie systemisch aan een patiënt te geven waar het door het hele lichaam gaat, is het mogelijk om de chemotherapiemoleculen te binden aan een specifiek antilichaam en rechtstreeks aan de kankercellen af te leveren?

Dit soort behandelingen worden nu ontwikkeld, met enorme voordelen voor patiënten. Eén van deze behandelingen verbeterde de algehele overleving van vrouwen met eierstokkanker zelfs met 33 procent. We hebben er nog een voor de behandeling van blaaskanker, die de algehele overleving met ongeveer 100 procent verbetert, in feite een verdubbeling. Wanneer je dat combineert met immuno-oncologische medicijnen, ontgrendel je feitelijk de kracht van het immuunsysteem om kankercellen aan te vallen en te doden.

Ook hebben we nieuwe celgebaseerde behandelingen, zogenaamde CAR T-behandelingen. Velen hiervan zouden tien jaar geleden sciencefiction hebben geleken. We kunnen nu de cellen van een patiënt uit zijn lichaam halen, herprogrammeren, in feite genetisch manipuleren om kankercellen te vinden, en ze vervolgens terugplaatsen bij de patiënt. Op de conferentie van de American Society of Clinical Oncology in juni 2023 werd besproken hoe een van deze behandelingen het risico op progressie of overlijden met 75 procent kon verminderen, waardoor in feite de algehele overleving verviervoudigt zonder dat patiënten zieker worden. We zien dus enorme voordelen. Nog beter: deze behandelingen worden over het algemeen beter verdragen dan bestaande behandelingen. We zien dus een voortdurende transitie naar nieuwe manieren om kanker te behandelen.

Ook zien we voortdurende vooruitgang op het gebied van gengebaseerde medicatie. Van gentherapieën tot genbewerking en mRNA-therapieën en alles daartussenin. De mRNA-therapieën die zo geweldig waren voor COVID, worden doorontwikkeld voor andere luchtwegaandoeningen en zullen tot nieuwe vaccins leiden. Daarnaast zullen er vaccins komen die tegen kanker kunnen worden gebruikt. Er is al met al dus een enorme vooruitgang op het gebied van de behandeling van ziekten bij mensen.

Een ander thema, we hadden het al over obesitas, is de ziekte van Alzheimer. De eerste ziektemodificerende behandelingen komen nu op de markt. Inmiddels is er al één goedgekeurd, een andere komt in 2024, en men probeert hierop voort te bouwen.

Een enorme klinische vooruitgang dus als het gaat om het aanpakken van onvervulde medische behoeften met producten waarvan we denken dat ze de medische praktijk kunnen veranderen. Het potentieel van sommige van deze bedrijven wordt, naar onze mening, door de markt volledig over het hoofd gezien. Dat is dus wat ons echt enthousiast maakt over beleggen in deze sector.

Bigda: Denk je dat innovatie het winst- en omzettraject voor de sector kan helpen keren?

Acker: Ja. Ik denk dat als we eenmaal van de COVID-nasleep af zijn - de meeste bedrijven hebben zich er al op hebben aangepast, maar we zijn er nog niet helemaal. Als dat eenmaal voorbij is en de kerngroei terugkeert door de aanpak van onvervulde behoeften, dan zal dat, naar onze mening, een versnelling van de groei voor de gehele sector teweegbrengen en voor breed herstel kunnen zorgen.

Peron: Dat klinkt geweldig.

Bigda: Ja, laten we hopen dat we COVID steeds verder achter ons kunnen laten, voor iedereen en de zorgsector. Heel erg bedankt, Andy, voor je komst.

Acker: Ja, graag gedaan. Fijn om hier te zijn. Bedankt.