Research in action - Uno scenario più favorevole per il settore sanitario nel 2024

Carolyn Bigda: Benvenuti a questa serie speciale di Research in action, in cui parliamo delle prospettive dei principali settori economici e delle implicazioni per gli investimenti nel 2024. A condurla saremo noi, Carolyn Bigda...

Matt Peron: . .. e io sono Matt Peron, Direttore della Ricerca.

Bigda: In questo episodio siamo affiancati da Andy Acker. Dirige il team dedicato al settore sanitario ed è anche gestore di portafoglio per diverse nostre strategie in ambito sanitario e biotech. Andy, benvenuto al podcast.

Andy Acker: È un piacere essere qui con voi.

Bigda: Allora, la storia principale nell'assistenza sanitaria nel 2023 è stata la perdita di peso. È emersa una nuova classe di farmaci chiamati agonisti del GLP-1, che hanno dato risultati di perdita di peso straordinari nei pazienti. Stanno anche mostrando altri possibili benefici, come una riduzione delle malattie cardiache, e hanno provocato una certa volatilità in questo settore. Puoi darci un aggiornamento sulla direzione che sta prendendo questa categoria di farmaci e su cosa ci riserva il 2024 al riguardo?

Acker: Certo. È stato quasi impossibile guardare un telegiornale senza sentire qualcosa su queste nuove terapie, che hanno davvero cambiato le carte in tavola. Potremmo essere di fronte alla più grande opportunità che abbiamo mai visto nel settore sanitario. Per darvi un'idea, questi prodotti stanno già generando un fatturato annualizzato superiore a 30 miliardi di dollari l'anno, eppure la penetrazione negli Stati Uniti è solo del 5% circa. Su 100 milioni di persone, ce ne sono forse quattro o cinque milioni in sovrappeso o obese negli Stati Uniti, quindi siamo decisamente alle prime battute. Crediamo che questo sarà il prossimo mercato da 100 miliardi di dollari nell'ambito della salute ed è un traguardo non molto lontano: ci arriveremo prima della fine del decennio.

Ora, perché c'è tanto entusiasmo per queste terapie? Il motivo principale è che si tratta di una vera e propria svolta, in termini di entità della perdita di peso raggiungibile. La cosa interessante è che questi farmaci GLP-1 o incretine, ovvero ormoni intestinali che essenzialmente danno un senso di sazietà, in realtà sono in circolazione da circa 18 anni, dal 2005, ma quelli di vecchia generazione non erano così efficaci. Dovevano essere iniettati due volte al giorno, mentre ora basta un'iniezione alla settimana per ottenere una perdita di peso del 15-20%. Parliamo di livelli senza precedenti, che possono cambiare la vita dei pazienti.

E un aspetto importante è che una perdita di peso di questa entità potrebbe anche migliorare gli esiti complessivi, riducendo le altre conseguenze dell'essere in forte sovrappeso o di avere un'infiammazione attiva. Di recente abbiamo appreso che questi farmaci riducono effettivamente il rischio di infarto, ictus e morte. Ne abbiamo anche scoperto - e otterremo ulteriori dati nel 2024 - la capacità di ridurre il rischio di malattie renali. Vedremo se riducono il rischio di malattie epatiche e di diabete. Quindi, le conseguenze sono di vasta portata e stanno avanzando.

Al momento, c'è ancora un limite di capacità produttiva. Prevediamo che nel 2024 la capacità continuerà ad aumentare, quindi sempre più pazienti avranno accesso a questi farmaci. E arriveranno anche novità da parte di potenziali concorrenti o altri attori del mercato. Vedremo tutto, dai primi dati sulle nuove terapie orali. Non sarebbe bello se fosse possibile assumere questi farmaci prendendo una pillola al giorno, invece che con un'iniezione settimanale? Arriveranno anche soluzioni che prevedono somministrazioni meno frequenti, magari una volta al mese invece che una volta alla settimana.

È un campo che continuerà a evolversi. Saranno diffusi più dati sugli altri effetti. Le due aziende leader stanno sponsorizzando 36 sperimentazioni cliniche che andranno avanti per i prossimi cinque anni, quindi scopriremo molto di più su questi farmaci e sugli altri benefici che possono generare. Nel tempo tali sviluppi porteranno a un miglioramento dei rimborsi, e vedremo anche continui aumenti di capacità che renderanno questi farmaci più disponibili. Quindi, pensiamo che queste nuove terapie per la perdita di peso saranno un motore di crescita poderoso.

Peron: Chiaramente questa è stata la storia di primo piano nel'ambito della salute. Ma un'altra storia è il fatto che il settore ha davvero faticato quest'anno, proprio su tutta la linea. Che sta succedendo?

Acker: Sì è vero, credo che ci siano stati un paio di fattori. Prima di tutto, è difficile pensare alla sanità senza considerare il COVID. Naturalmente, assistenza sanitaria e biotecnologia sono state in prima linea nella lotta contro questa malattia. Quando è comparsa, fortunatamente siamo stati in grado di sviluppare nuovi vaccini in 10 mesi invece che in 10 anni, e questo probabilmente ha salvato milioni di vite. E così, i prodotti per la lotta alla pandemia, per la lotta al COVID-19, hanno generato un fatturato da decine di miliardi di dollari.

Ma questo è stato un anno in cui, dopo la festa, si sono fatti sentire i postumi di quegli eccessi da COVID. L'anno scorso, abbiamo registrato 90 miliardi di dollari di fatturato dai prodotti per il COVID-19, fra terapie, vaccini e test diagnostici. Ed è l'anno in cui è terminata la pandemia, l'emergenza sanitaria. Quindi, le aziende hanno patito i confronti difficili quest'anno; non sono in molti a farsi vaccinare o ad assumere terapie per il COVID adesso. I tassi di infezione sono diminuiti. Non si sono azzerati, ma risultano nettamente inferiori rispetto a prima.

E si vede che questo pesa su quasi tutto il settore sanitario. Società come Pfizer hanno visto il fatturato scendere da 100 a circa 60 miliardi di dollari. Per Moderna, le vendite di vaccini sono diminuite. Abbott ha registrato un calo sui prodotti diagnostici. Nell'ultimo trimestre, alcune di queste aziende hanno dichiarato una crescita a due cifre del core business, ma un calo dell'80% delle attività legate al COVID. Questo ha pesato su tutto il comparto, quindi quest'anno stiamo assistendo a una crescita negativa degli utili e dei ricavi per l'intero settore sanitario. Questo è un evento molto raro.

Bisogna poi considerare anche il fatto che siamo arrivati al 2023 aspettandoci una recessione. Si pensava che ci sarebbe stata una recessione, quindi tutti erano posizionati in modo difensivo nel settore sanitario, ma la salute non si è rivelata così difensiva quest'anno. Nel frattempo, è emerso un forte entusiasmo per l'AI [intelligenza artificiale] e la tecnologia. Quindi, abbiamo assistito a un massiccio spostamento dalla sanità verso altri settori.

Ora, se guardiamo in avanti, e noi come investitori cerchiamo sempre di guardare avanti e non indietro, questo è stato uno degli anni peggiori in termini relativi per il settore sanitario. Ma guardando al futuro, le valutazioni del settore sono depresse. Il livello di innovazione, a nostro avviso - e magari ne possiamo parlare tra un minuto - il livello di innovazione è più alto che mai. Le approvazioni di nuovi farmaci non sono mai state così numerose.

Eppure, le valutazioni sono basse e, all'ingresso nel 2024, vediamo un potenziale di svolta, con gli utili pronti a riaccelerare dai livelli depressi di quest'anno. Quindi, pensiamo che i ricavi e gli utili del settore torneranno a livelli più normalizzati e ci aspettiamo questo tipo di crescita strutturale.

Contemporaneamente all'accelerazione della salute, resta il potenziale di un rallentamento economico o di una recessione che potrebbe incidere sul resto del mercato e determinare una decelerazione della crescita. Quindi, pensiamo che questo sia un buon punto di partenza per il 2024 per i settori dell'assistenza sanitaria e delle biotecnologie.

Peron: Allora, lo sfondo sembra piuttosto interessante. Ti preoccupa il ciclo di elezioni presidenziali? Durante periodi di questo tipo, in genere il settore sanitario è in difficoltà.

Acker: Sì, credo che questo sia stato un altro eccesso. Ogni volta che c'è un ciclo elettorale, si diffonde l'aspettativa che abbia un impatto negativo sul settore sanitario. L'aspetto interessante è che, almeno finora, i due principali candidati alla presidenza sono stati entrambi già presidenti. Quindi, possono dire quello che vogliono, ma ognuno di loro ha avuto quattro anni per fare quello che voleva. E abbiamo anche visto l'approvazione di una legge chiamata IRA, ovvero Inflation Reduction Act. Quindi, sappiamo già come stanno le cose.

Al di là della retorica, la realtà è che abbiamo già una legge in vigore e ora si sta cercando di capirne l'impatto. Ci sono pro e contro, ma non credo che vedremo qualcosa di sostanzialmente diverso da quello che abbiamo già a questo punto.

Bigda: Che ne dici se adesso puntiamo l'obiettivo su un'area specifica dell'assistenza sanitaria, ovvero la biotecnologia? Sfortunatamente, si trova in un mercato orso da quasi tre anni. Cosa è successo in questo segmento e cosa potrebbe migliorare un po' la situazione?

Acker: Infatti, è proprio così. Il biotech si è trovato in affanno. Se prendiamo l'indice S&P Select [Biotechnology], vediamo che è sceso per tre anni di fila, con perdite a due cifre per tre anni consecutivi. Ora, l'ultima volta che i titoli biotecnologici sono arretrati per tre anni di fila è stato tra il 1992 e il 1994, e nell'anno successivo, hanno registrato un rialzo del 60%.

Stiamo osservando una sorta di depressione in questo momento nel settore biotech, se guardiamo i titoli. Cosa l'ha provocata? In parte la situazione richiama quanto accaduto nel settore sanitario. C'è stata grande euforia dopo i progressi compiuti contro il COVID-19, con i nuovi vaccini sviluppati così rapidamente e rivelatisi così efficaci, e questo ha creato entusiasmo e generato forti guadagni nel settore biotecnologico. Sono state finanziate molte aziende che secondo noi non avrebbero mai dovuto essere finanziate. Tante società con basi scientifiche relativamente deboli e/o in fase iniziale sono state valutate miliardi di dollari. Probabilmente non sarebbe mai dovuto accadere, ma in tanti hanno dimenticato la nostra regola 90/90: il fatto che il 90% dei nuovi farmaci in fase di sviluppo non arriverà mai sul mercato, e poi, anche se ci arriva, le stime di consenso sono sbagliate il 90% delle volte.

Molte di queste aziende hanno disatteso le aspettative. Si sono viste tante sperimentazioni cliniche deludenti condotte da società che erano state finanziate, ma probabilmente non avrebbero mai dovuto ricevere quei fondi. E così, negli ultimi due anni, c'è stata una bonifica del mercato. Molte di queste aziende stanno scomparendo. Le società che dipendevano dai mercati dei capitali per i finanziamenti sono davvero in difficoltà. Tante sono coinvolte in operazioni di fusione inversa, per cui vediamo aziende tecnologiche più promettenti private che rilevano una società quotata e iniziano a vendere azioni della nuova entità al pubblico.

Quindi, la situazione si sta evolvendo nel tempo e questo processo continua. Ma intanto, dietro le quinte c'è stata un'innovazione reale che riteniamo estremamente interessante. In effetti, il 2023 sarà l'anno record mai visto in assoluto per quanto riguarda le approvazioni di nuovi prodotti. Sono già stati approvati 59 nuovi farmaci e altre decine sono in attesa di approvazione. Per questo dico che sarà l'anno più importante in assoluto per le approvazioni di nuovi prodotti, anche se non si direbbe, a giudicare dal mercato azionario.

Di solito, quando questi prodotti vengono approvati, danno vita a un nuovo ciclo di prodotto che può durare un decennio o più. Siamo ancora agli inizi di un nuovo ciclo di crescita nel settore biotecnologico che non trova ancora riflesso nelle attuali condizioni di mercato.

Bigda: Cosa ti aspetti in termini di innovazione e lancio di nuovi farmaci, che stai tenendo d'occhio e ti entusiasma di più?

Acker: Credo che quella delle terapie anticancro sia una delle aree coinvolte da un enorme cambiamento. Per 70 anni, abbiamo utilizzato i farmaci chemioterapici che tutti conosciamo e che sono efficaci, ma hanno molti effetti collaterali. Quello che stiamo facendo ora è trovare modi più precisi di somministrare la chemioterapia. Un buon esempio sono i cosiddetti farmaci anticorpo-coniugati (ADC). Invece di somministrare al paziente la chemioterapia per via sistemica, lasciando che circoli in tutto il corpo, cosa succederebbe se potessimo indirizzarla solo sull'obiettivo, collegando queste molecole di chemioterapia a un anticorpo mirato in modo che arrivino direttamente alle cellule tumorali?

Queste terapie, che comportano enormi benefici per i pazienti, cominciano a essere disponibili. Una in particolare ha migliorato la sopravvivenza complessiva delle donne con tumore ovarico del 33%. Ce n'è un'altra per il trattamento del cancro alla vescica, che sta migliorando la sopravvivenza complessiva di circa il 100%: essenzialmente la raddoppia. A ciò si aggiungono i farmaci immuno-oncologici, anche questi utili per agire in modo mirato, in pratica per sbloccare il potere del sistema immunitario di attaccare e uccidere le cellule tumorali.

Abbiamo nuove terapie cellulari, ossia quelle che vengono chiamate terapie CAR-T. Tante di queste soluzioni sarebbero sembrate fantascienza 10 anni fa, ma oggi è possibile prelevare le cellule dal corpo di un paziente, riprogrammarle, essenzialmente ingegnerizzarle geneticamente per trovare le cellule tumorali, e reimmetterle nel flusso sanguigno. Nel mese di giugno 2023, in occasione della conferenza della Società Americana di Oncologia Clinica, una di queste terapie ha dimostrato di poter ridurre il rischio di progressione o di morte del 75%, quindi in sostanza di quadruplicare la sopravvivenza complessiva senza che la malattia progredisca. Stiamo vedendo enormi benefici. Per di più queste terapie generalmente sono tollerate meglio rispetto a quelle utilizzate in precedenza. È in corso un processo inarrestabile di transizione verso nuovi modi di trattare le malattie oncologiche.

Vediamo anche progressi costanti nei farmaci su base genetica. Tutto, dalle terapie geniche all'editing genico, alle terapie con RNA messaggero (mRNA). Queste ultime, rivelatesi molto efficaci contro il COVID, sono in fase di sviluppo per altre malattie respiratorie, quindi avremo a disposizione nuovi vaccini. Stiamo arrivando anche a realizzare vaccini potenzialmente utilizzabili per il cancro. Parliamo di progressi davvero straordinari in termini di come trattare le malattie umane.

Abbiamo già parlato di obesità, un altro campo è l'Alzheimer. Sono attualmente in fase di lancio i primi trattamenti modificanti la malattia. Ne abbiamo già uno approvato, un altro in arrivo nel 2024, e stiamo cercando di migliorarli ulteriormente.

Quindi, progressi clinici davvero straordinari in termini di risposta a esigenze mediche non soddisfatte, con prodotti che riteniamo davvero in grado di cambiare la pratica della medicina. Ma alcune di queste aziende, a nostro avviso, sono state completamente ignorate dal mercato, rispetto al loro potenziale. Per questo guardiamo con grande entusiasmo agli investimenti nel settore.

Bigda: Pensi che l'innovazione possa aiutare a invertire la traiettoria degli utili e dei ricavi del settore?

Acker: Sì. Una volta smaltiti gli eccessi legati al COVID, come queste aziende hanno già fatto in larga misura, al di là di qualche residuo, credo che la crescita di fondo generata dalla risposta a esigenze insoddisfatte farà da traino a un'accelerazione dell'intero settore favorendone la ripresa.

Peron: Uno scenario eccellente.

Bigda: Sì, speriamo di poterci lasciare sempre più alle spalle il COVID, per tutti e per il settore sanitario. Grazie mille, Andy, di essere stato con noi.

Acker: Grazie a voi, è stato un piacere. Grazie.